FORM PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama				:	_____________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir	:	_____________________________________________
Umur				:           _____________________________________________
Pekerjaan			:           _____________________________________________
Alamat				:           _____________________________________________
_____________________________________________

Menyatakan bersedia mengikuti rangkaian kegiatan (tiga tahap kegiatan) yang dijadwalkan dalam rangka KLINIK ETIK DAN HUKUM tahun 2018 dengan mematuhi segala konsekuensi waktu yang ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yogyakarta,                                2018

( _________________________ )